Trattamento dei DTM

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DTM o Disordini Temporo Mandibolari le tesi di oggi

Una patologia complessa e multifattoriale. Il termine multifattoriale in questo caso vuole significare che più medici specialisti devono essere coinvolti nello stillare la terapia, poiché i DTM o Disordini Temporo Mandibolari sono una sindrome (insieme di sintomi) che coinvolge più parti del corpo umano.

La diatriba più comune è riassunta così: è nato prima l’uovo o la gallina? Il senso è più o meno questo, alcuni autori sostengono che i dolori DTM nascano da un uso eccessivo, anomalo e sbagliato dell’organo masticatorio, dettato da una “disfunzione” che nasce dal sistema nervoso centrale (il cerebro o cervello) che in qualche modo ha scelto come valvola di sfogo dallo stress del quotidiano, di serrare forte i denti o digrignarli durante la fase REM del sonno. Questo sovraccarico di lavoro porta a un affaticamento del sistema che si evidenzia con dolori. Pertanto questi autori sostengono che qualsiasi pagliativo in grado di non far contattare i denti tra loro sia da considerare sufficiente ad evitare che i denti si consumino e usurino a causa dell’attrito da sfregamento tipico dei bruxisti. E’ contemplato un eventuale trattamento farmacologico su i soggetti “depressi” con farmaci che agiscono come miorilassanti sul sistema nervoso centrale o periferico. Tutto questo associato alla fisioterapia e a una terapia antidolorifica da gestire in caso di fasi dolorose acute. Il razionale della terapia nasce dal fatto che i dolori da DTM talvolta, pur manifestandosi nel comparto oro-facciale non dipendono da disfunzioni del sistema organo masticatorio, ma il dolore è l’effetto collaterale di un disordine emozionale.

Questa tesi oggi ritenuta la più accreditata certamente in alcuni casi trova la soluzione migliore per un determinato  tipo di paziente in un determinato contesto.

DTM Disordini Temporo Mandibolari.  La nostra filosofia

Spesso mi capita di intercettare pazienti con questi disordini ai quali chiedo se si sentono depressi. La risposta più comune è:

.. Io non mi sento depresso ma certamente avere mal di testa tutti i giorni per settimane consecutive non contribuisce a mantenere il buon umore.

 

           

 

 

Una mia  riflessione:

Negli anni 60/70 la causa di tutte queste patologie era considerata dentale, poi all’improvviso si è cambiata opinione e i denti non vengono quasi più presi in considerazione.

All’improvviso la figura del dentista diventa marginale, e prendono piede trattamenti farmacologici anche diari. E questo è sicuramente un bene per l’economia delle case farmaceutiche.

In qualche modo l’immenso lavoro fatto da i nostri avi medici dentisti viene cestinato e lasciato spazio alle nuove tecnologie, che velocizzano il lavoro mettendo il clinico in condizione di eseguire diagnosi mirate in tempi brevi.

Purtroppo nel tempo anche queste tecnologie, si sono mostrate incomplete, carenti e i trattamenti spesso inefficaci deboli e non durevoli.  Quindi si è deciso di relegare la responsabilità allo psicologo  e allo psichiatra rimandando alla farmacocinetica il compito di alleviare i dolori muscolari e scheletrici causati da questi disordini.

Io credo che la verità stia un po nel mezzo. Per questo è fondamentale la valutazione del singolo caso.

Quando si evidenziano DTM in associazione a disfunzioni oggettive dell’organo masticatorio che obiettivamente trovano un razionale sull’occlusione, per la mia esperienza personale ritengo e sostengo che, sistemare il comparto danneggiato porti a ottimi risultati. D’altronde come possiamo pretendere che senza i requisiti minimi necessari al corretto funzionamento, l’organo masticatorio funzioni bene lo stesso? E’ chiaramente un utopia.

Facciamo un esempi concreto prendendo spunto da un episodio accadutomi di recente. Ho indossato un paio di scarpe nuove, bellissime, perfettamente abbinate all’abito da cerimonia, ma estremamente scomode, le definirei strette a tal punto da comprimere il piede al suo interno e con lui le articolazioni del piede.

Le ho indossate per un giorno intero ma arrivato a casa il dolore era tale che mi costringeva a zoppicare. Non avevo vesciche ma solo dolore muscolare e articolare, ho tolto le scarpe  ma il dolore non cessava e ha persistito in fase calante fino al giorno seguente. Immaginate ora che per diminuire il dolore avessi assunto una pastigli antidolorifica e perché no un bel massaggio rilassante (fisioterapia), ma a seguire nell’immediato tenuto le stesse scarpe anche per dormire. Nel lungo periodo forse mi sarei probabilmente in qualche modo adattato alla situazione, sapete ci si abitua anche a stare male, alla fine ci si convive. Periodicamente cicli di massaggio  e quando dovesse aumentare il dolore avrei potuto assumere un antidolorifico. A questo punto mi direte, scusa,  non sarebbe stato più logico togliere le scarpe troppo piccole e scomode? Bè io credo di si anche perché continuando a camminare con queste scarpe mi sarebbe aumentato il dolore e per il fenomeno della compensazione dovendo continuare a camminare il dolore si sarebbe spostato a un ginocchio e in seguito a un anca, così come quando camminiamo con un sassolino nella scarpa.

Bene quello che cui avete appena assistito  è il classico disturbo di tipo ascendente, cioè che parte dal basso e sale verso il tronco del corpo.

Ora provate per analogia a comprendere il disturbo discendente che parte dalla testa e si irradia verso il basso. Nello specifico i disordini tempero mandibolari (DTM).

Esistono molti fattori che influenzano l’occlusione, uno di questi ad esempio è l’usura meccanica, ma anche la perdita di uno o più elementi dentali può in soggetti predisposti  portare ad esempio a una compressione delle articolazioni temporo mandibolari.

Immaginate ora che la compressione della capsula articolare vi crei dolore e la compressione sia causata dalla perdita di uno o più denti, in modo semplicistico è comprensibile, che basterebbe ripristinare la masticazione ricreando gli  stop occlusali di sostegno all’articolazione della mandibola per quantomeno risolvere parte del problema. Chiaramente il paziente bruxista continuerà a bruxare, ma in una condizione fisiologica ripristinata. Come dire corro la maratona di New York con le scarpe con il tacco 12 o con un paio di scarpe da ginnastica? Inutile dire che anche il miglior maratoneta nonostante la preparazione atletica di altissimo livello  senza la scarpa adatta non avrebbe alcuna possibilità di arrivare in fondo alla gara.

Bene tornando a i nostri DTM, la difficoltà di questi trattamenti nasce dal fatto che ogni bocca è un caso a se. In questo esempio abbiamo fatto il caso più banale e intuibile della compressione di un articolazione, ma l’articolazione temporo mandibolare dovete sapere che è considerata l’articolazione più complessa del corpo umano in quanto unica nel suo genere con movimenti di rotazione e traslazione dove la capsula articolare di destra e quella di sinistra si trovano unite per il corpo mandibolare che la rende doppia e quindi ribadiamo il concetto di unica. Questa caratteristica la costringe a muoversi in modo sincrono lungo un asse di rotazione immaginario definito asse cerniera.  Quando i movimenti non riescono ad essere effettuati lungo questo asse perché  magari a causa di un sistema dentale “usurato” le strutture articolari si deformano sotto la spinta muscolare oltre il limite tollerato, bene in questi casi di disfunzione appare semplice comprendere come sia possibile intervenire ripristinando una fisiologia perduta. Quindi è sostenibile e noto che migliorando l’assetto dentale si intervenga nella postura e quindi nell’equilibrio di tutto l’organismo umano.

Pertanto la terapia da un punto di vista dentale consiste nell’intervenire sull’organo masticatorio che è una catena composta da tanti anelli, uno di questi è rappresentato dal sistema articolare, un altro dal sistema muscolare, ancora abbiamo il sistema nervoso diviso in periferico e centrale e infine ma non ultimo il sistema dentale.

Quale  tra questi menzionati rappresenti l’anello debole della catena, nessuno può dirlo senza un accurata diagnosi in quanto è elemento soggettivo che cambia da paziente a paziente.  Con certezza ogni paziente è un mondo a se e per questo motivo talvolta vedremo cedere l’anello muscolare, altre volte quello dentale e così via, a seconda della debolezza espressa dal paziente.

Per questo è difficile pensare che i pazienti possano guarire o anche solo migliorare tutti con la medesima terapia. E’ sempre necessaria una accurata diagnosi differenziata  prima di eleggere la terapia mirata.

La terapia dentale potrà agire sul comparto articolare,muscolare o scheletrico.

 

Il paziente che si trova in questa situazione dovrà per prima cosa effettuare indagini strumentali, per capire se esistono problematiche  dell’ ATM (Articolazione Temporo Mandibolare). Qualora esistessero si dovrà procedere a differenziare problemi e interferenze che derivano dall’occlusione, e nel caso indagare se esiste correlazione tra problemi occlusali e articolari. Ancora diventerà importante capire se i problemi correlati sono di carattere statico come compressioni o distrazioni articolari o dinamico, come interferenze dovute a malposizionamenti dentali o lassità legamentose, così come diventa importante misurare limitazioni funzionali o malattie del parodonto.

Al termine di un indagine completa è possibile formulare una diagnosi e avanzare un ipotesi terapeutica. Quindi arrivati a questo punto diventa auspicabile  testare il funzionamento della terapia e solo alla fine intervenire, in modo definitivo.

Uno strumento che utilizzo per testare l’efficacia del trattamento è il bite. Questo mi serve per confermare la certezza della diagnosi. Alcuni pazienti trovano una soddisfazione sufficiente in questo trattamento e a ragione se ne accontentano. In realtà non penso sia corretto in linea di massima proporre a una persona di vivere sempre con un bite.  Questo dispositivo medico individuale, dovrebbe essere visto un pò  come il gesso per una frattura. Ci deve servire il tempo necessario a capire che siamo sulla strada giusta, ma poi il trattamento definitivo dovrebbe essere dentale, per permettere di ripristinare  le  funzioni fisiologiche corrette, tanto di giorno quanto di notte. I pazienti che decidono di fermare il trattamento al bite, lo vivono in autogestione al bisogno, come si gestisce un antidolorifico. Spesso il paziente che soffre di dolori  cervicali o alla testa dopo 30 minuti  trova sollievo, esattamente come dopo l’assunzione di un antidolorifico. Il beneficio risiede nel fatto di non dover assumere della chimica.

                

La Terapia Corretta

Come accennato prima, non esiste una terapia corretta in assoluto, esiste il singolo problema, le aspettative del paziente, una diagnosi differenziata certa, e la terapia d’elezione che deve tenere conto di molte variabili tra le quali il costo biologico. Realmente solo con tutti gli elementi in mano è possibile consigliare sulla terapia più adeguata, che potrà essere ortodontica, di gestione di un bite, di addition, di mollaggio selettivo, associata a fisioterapia, esercizi di rafforzo sulla muscolatura, stretching, farmacologica ecc.. o un mix di queste.

Una tecnica originale che prende spunto dal passato

La mia passione per i Disordini Cranio Cervico Mandibolari mi ha spinto negli anni a ricercare tecniche nuove più efficaci, nel 2017 presso l’università di Oporto Portogallo ho potuto condurre uno studio clinico, randomizzato, controllato, sperimentale a gruppi paralleli, ceco, multicentrico, sequenziale e incrociato. I risultati sono stati eclatanti.

  • Pazienti : Prevalenza Donne, Uomini ma può colpire anche i bambini
  • Trattamento : Disordini tempero mandibolari (DTM o TMJD)
  • Quando devo essere trattato : Dopo aver tentato tutte le altre tecniche passando da quelle fisioterapiche a quelle farmacologiche, comprese le terapie gnatologiche di base e non aver riscontrato benefici, perché questo trattamento è efficace quanto costoso
  • Durata : Da 6 a 12 mesi. Il trattamento è un percorso che quando trova indicazione clinica risulta estremamente efficace, il paziente deve essere, motivato, collaborativo e consapevole che si deve ripristinare una equilibrio perso a causa di un usura meccanica il beneficio è immediato ma il trattamento definitivo non può essere nell’immediato